Ragadi anali: dall’eziopatogenesi alle nuove prospettive di cura
Aggiornamenti in CP Sinergie in Medicina
N. 4 – Novembre 2009 – Anno XI
Terapia chirurgica
Intervista al Dott. Riccardo Annibali
Coordinatore dell’Unità di Coloproctologia “Milano Nord”, affiliata alla Società Italiana di Chirurgia Colorettale, Casa di Cura Columbus
Dottor Annibali, parliamo di terapia chirurgica delle ragadi. Quando si decide di operare?
Un tempo le ragadi acute venivano curate con la terapia medica e quelle croniche invariabilmente con la chirurgia. Oggi non è più così. Le moderne linee guida prevedono di provare sempre in prima battuta la terapia farmacologica con nitrati o calcio-antagonisti. Il paziente candidato all’intervento è quello in cui si è tentata la terapia medica per almeno 6 settimane, senza risultati apprezzabili. Se dopo questo periodo persiste una sintomatologia importante e la ragade non ha mostrato variazioni delle sue caratteristiche patologiche, il paziente viene inviato in sala operatoria.
Sono invece candidati direttamente alla chirurgia tutti i pazienti che presentano complicanze quali sepsi, fistole o una marcata stenosi dell’ano.
Quali sono i tipi di intervento praticati oggi?
L’intervento più utilizzato ancora oggi è la sfinterotomia interna, che rappresenta tuttora il gold standard della terapia chirurgica. L’altro intervento, meno diffuso, è l’anoplastica.
Come si esegue la sfinterotomia interna?
L’obiettivo dell’intervento è eliminare lo spasmo muscolare praticando una piccolissima incisione nelle fibre dello sfintere interno.
Esistono due varianti: posteriore mediana e laterale. La posteriore, proposta per prima, prevede un’incisione diretta sulla ragade posteriore e consente anche l’escissione della lesione. È una tecnica efficace, con buone percentuali di successo, ma gravata da un certo rischio di complicanze: in alcuni casi può determinare una deformità anale “a buco di serratura”, che può tradursi in incontinenza ai gas e alle feci liquide e in imbrattamento degli indumenti intimi.
Per questo motivo è stata progressivamente abbandonata a favore della sfinterotomia laterale, che oggi rappresenta l’intervento di scelta. La procedura prevede una piccola incisione parziale della parte bassa dello sfintere interno, a distanza dalla lesione, solitamente sul lato destro o più spesso sul lato sinistro. Può essere eseguita con tecnica aperta, praticando un’incisione nel quadrante laterale per accedere al margine inferiore del muscolo sfintere interno, oppure con tecnica chiusa, che prevede l’introduzione di un piccolo bisturi a occhiello nel solco tra sfintere esterno e interno, attraverso una micro-incisione di circa 1 mm.
In entrambi i casi l’intervento è molto efficace e comporta la risoluzione del dolore con una guarigione che supera il 95%. Non è però esente da complicanze, seppur meno frequenti rispetto alla tecnica posteriore, e possono verificarsi recidive. La sfinterotomia con tecnica chiusa comporta meno dolore e una ripresa più rapida, ma le complicanze, come la formazione di ematomi o infezioni, possono essere più frequenti.
Ci sono controindicazioni all’intervento?
È necessario prestare molta attenzione nei pazienti con disturbi della coagulazione o in terapia anticoagulante. L’intervento è chiaramente controindicato anche nei soggetti che in passato hanno presentato fenomeni di incontinenza, soprattutto se già operati per fistola anale o emorroidi. In questi casi la sfinterotomia va evitata.
E l’anoplastica? In che cosa consiste?
L’anoplastica consiste nel prelievo, dalla zona perianale, di lembi cutanei sani e vascolarizzati che vengono modellati in modo diverso a seconda dei casi e posizionati per coprire la breccia della ragade, un po’ come fossero toppe.
A chi si propone questa tecnica?
In genere è più indicata nei pazienti non molto anziani che, pur avendo una ragade anale, non presentano un ipertono dello sfintere. In questo caso non è necessario sezionare il muscolo e il problema si risolve applicando semplicemente il lembo cutaneo.
L’anoplastica è indicata anche quando le ragadi sono molto estese o complicate da stenosi, nei casi di recidiva e nei pazienti che hanno un rifiuto psicologico della sfinterotomia perché associano il taglio del muscolo a un’impossibilità di controllo sfinterico. Se eseguita correttamente, l’anoplastica consente ottimi risultati senza esporre al rischio di incontinenza tipico della sfinterotomia.
Come mai, allora, non è questo il gold standard?
Innanzitutto perché nella maggior parte dei casi è indispensabile ridurre l’ipertono dello sfintere, altrimenti, pur coprendo la breccia, il rischio di recidiva resta elevato.
In secondo luogo perché si tratta di un intervento più complesso, che richiede mani esperte e grande precisione. In Italia lo si esegue in pochi centri. Mentre una sfinterotomia può essere praticata anche da un chirurgo generale, l’anoplastica è generalmente appannaggio di un chirurgo colorettale con una solida esperienza.
Novità all’orizzonte?
La dilatazione con palloncino è una tecnica che sembra determinare una minore incidenza di incontinenza rispetto alla sfinterotomia, ma è ancora in fase di studio e non è entrata nella pratica clinica di routine. Consiste nel posizionamento, a cavallo della zona di maggiore pressione dello sfintere, di un palloncino che viene gonfiato in modo graduale, controllato e standardizzato, provocando una distensione delle fibre muscolari e una riduzione della pressione anale a riposo.
I vantaggi sono un tempo operatorio molto breve, circa 7 minuti, e buone percentuali di successo, seppur lievemente inferiori a quelle della sfinterotomia. I controlli ecografici hanno dimostrato che questa tecnica non provoca lesioni dello sfintere, come invece accadeva con la vecchia dilatazione manuale.
Dilatazione manuale: di che cosa si tratta?
Era un intervento in voga in passato e consisteva in una dilatazione manuale delle fibre muscolari ottenuta introducendo quattro dita nel canale anale e mantenendo la dilatazione per 2–4 minuti. Si poteva eseguire anche meccanicamente con appositi dilatatori. Le percentuali di guarigione erano inferiori a quelle della sfinterotomia e le recidive piuttosto frequenti.
L’inconveniente principale era il rischio di provocare un danno sfinterico documentato ecograficamente in oltre il 50% dei pazienti, con problemi di incontinenza in una percentuale molto elevata, decisamente superiore alla sfinterotomia. Questa metodica è oggi considerata obsoleta e in Italia non viene quasi più eseguita.
Terapia medica
Intervista al Dott. Angelo Stuto
Azienda Ospedaliera Santa Maria degli Angeli di Pordenone
Presidente della Società Italiana Unitaria di Coloproctologia (SIUCP)
Quello delle ragadi è un problema banale solo in apparenza, che può avere un impatto drammatico sulla qualità di vita del paziente. Una volta diagnosticato, cosa fare in prima battuta?
Si può risolvere agendo sullo stile di vita?
In presenza di una ragade acuta, e talvolta anche in caso di ragade cronica, la prima linea di trattamento è rappresentata dalle misure conservative, tra cui un’alimentazione ricca di fibre e un adeguato apporto idrico.
È importante aumentare il consumo di frutta, verdura e cereali integrali, assumere integratori di fibre se necessario e bere molto, soprattutto a digiuno.
Tutto ciò serve a rendere le feci più morbide e ad agevolare l’evacuazione, riducendo il trauma locale.
Si possono utilizzare lassativi volumizzanti, come pectine e semi di psyllium, ed effettuare semicupi (bidet) con acqua calda almeno due volte al giorno, per favorire il rilassamento dello sfintere anale.
A volte si associano pomate anestetiche locali. È invece sconsigliato l’uso di steroidi topici: pur dando un sollievo momentaneo, abbassano le difese immunitarie e riducono la capacità di cicatrizzazione.
Nelle ragadi acute queste misure sono spesso sufficienti per ottenere la guarigione. Talvolta però il problema viene sottovalutato e la ragade cronicizza, rendendo necessario un ulteriore intervento terapeutico.
Come si interviene sulle ragadi croniche?
Fermo restando il mantenimento delle misure conservative, è necessario aggiungere una terapia medica farmacologica con prodotti topici, per evitare il ricorso alla chirurgia come “ultima spiaggia” se i farmaci non funzionano.
Quali sono i farmaci oggi più utilizzati?
I nitrati, cioè la glicerina trinitrato (GTN) e l’isosorbide dinitrato, e i calcio-antagonisti, come nifedipina e diltiazem.
Entrambe le classi agiscono su due vie biochimiche differenti ma convergono sullo stesso obiettivo: ridurre l’ipertono dello sfintere interno, aumentando al contempo la microcircolazione nella sede della ragade e riducendo l’ischemia locale.
Quali preferire, nitrati o calcio-antagonisti?
I nitrati sono entrati per primi nella pratica clinica e sono quelli su cui si ha maggiore esperienza. Tra questi, il GTN è il più efficace e il più utilizzato.
Si può risolvere il problema della cefalea?
Sì. L’effetto collaterale più frequente dei nitrati è la cefalea, che molto spesso diminuisce spontaneamente dopo qualche giorno di terapia grazie a una compensazione dell’organismo.
Per minimizzare questo effetto si può iniziare con un dosaggio più basso e aumentarlo gradualmente nei primi due o tre giorni. È inoltre possibile assumere analgesici senza rischio di interazioni farmacologiche significative. La cefalea è un effetto collaterale comune a tutti i nitrati e ai calcio-antagonisti e può essere associata anche a vampate di calore e ipotensione.
Come agiscono esattamente i nitrati, in particolare il GTN?
Determinano una deplezione del calcio intracellulare, riducendo la contrazione muscolare tramite il rilascio di ossido di azoto (NO).
Il NO provoca un aumento del GMP ciclico, che riduce il calcio nel citoplasma e determina il rilassamento della muscolatura liscia, anche a livello dello sfintere interno dell’ano.
Il risultato è una riduzione dello spasmo muscolare, una vasodilatazione e un miglioramento del flusso sanguigno nella zona lesa, favorendo la cicatrizzazione e riducendo la sintomatologia dolorosa.
Di recente sono entrate nell’armamentario terapeutico anche le iniezioni di tossina botulinica. Che cosa ne pensa?
L’inezione di tossina botulinica è un trattamento efficace e consente buone percentuali di successo, ma non è ancora entrato nella pratica clinica routinaria come nitrati e calcio-antagonisti. È inoltre un trattamento costoso, invasivo e richiede estrema attenzione al dosaggio, poiché un’ipotonia che duri oltre i tre mesi può aumentare il rischio di incontinenza.
È da poco disponibile una preparazione commerciale di GTN allo 0,4%. Qual è il suo vantaggio rispetto alle preparazioni galeniche?
I vantaggi sono molteplici. Nelle preparazioni galeniche la concentrazione del principio attivo può variare da una farmacia all’altra, mentre nel preparato commerciale è standardizzata. Anche il veicolo è standardizzato, con un profilo di sicurezza più elevato.
Il prodotto commerciale è quindi molto più sicuro.
Questo rappresenta un vantaggio anche rispetto al diltiazem?
Sì, perché il diltiazem in pomata esiste solo come preparazione galenica. Non esiste un prodotto commerciale paragonabile al GTN allo 0,4%. Il diltiazem può essere assunto anche per via orale, ma in questo caso i risultati sono decisamente inferiori e le percentuali di recidiva molto elevate.
Qual è la sua esperienza clinica con il GTN allo 0,4%?
Ottima. I pazienti sono soddisfatti e con questo farmaco è possibile guarire circa l’80% dei pazienti che si rivolgono al medico per una ragade cronica, evitando l’intervento chirurgico.
Cosa dicono le linee guida internazionali a proposito di GTN?
Le linee guida concordano nell’indicarlo come farmaco di prima scelta nel trattamento delle ragadi croniche, con un’evidenza di livello I e un grado A di raccomandazione.
